<!DOCTYPE HTML PUBLIC "-//W3C//DTD HTML 4.01 Transitional//EN">
<HTML LANG="nl">


<HEAD>
   <link rel="Stylesheet" type="text/css" href="css/style.css" >
   <TITLE>ICCF Holland - Bon voor automatische incasso</TITLE>
   <META NAME="Author" CONTENT="Bram Moolenaar">
         <META NAME="Description" CONTENT="Bon voor Sponsoren van een kind - ICCF Holland">
      <META NAME="Keywords" CONTENT="ICCF,ICCF Holland,Afrika,kinderen,weeskinderen,sponsor,uganda,goed doel,stichting">

   </HEAD>

<body style="margin:50;padding:0" marginheight="0" marginwidth="0" bgcolor="#ffffff">

<TABLE CELLSPACING=0 CELLPADDING=8 WIDTH="1000" >
<TR>
<TD ALIGN=RIGHT>
	<img alt="ICCF logo" src="images/logotrans.gif" height="87" width="140" border="0">
</TD>

<TD>
	<TABLE CELLSPACING=0 CELLPADDING=2 WIDTH="700" >
	<TR>
		<TD ALIGN=RIGHT>Incassant:</TD>
		<TD>Stichting ICCF Holland</TD>
	</TR>
	<TR>
		<TD ALIGN=RIGHT>Adres:</TD>
		<TD>Goudsbloemstraat 51, 3812 WV Amersfoort</TD>
	</TR>
	<TR>
		<TD ALIGN=RIGHT>Land:</TD>
		<TD>Nederland</TD>
	</TR>
	<TR>
		<TD ALIGN=RIGHT>Incassant ID:</TD>
		<TD>NL09ZZZ 41064588 000</TD>
	</TR>
	</TABLE>
	&nbsp;
</TD>
</TR>

<TR>
<TD ALIGN=RIGHT>
Ondergetekende, naam:
</TD>

<TD class="greyunder">________________________________________________</TD>
</TR>

<TR>
<TD ALIGN=RIGHT>
straat:
</TD>

<TD class="greyunder">________________________________________________</TD>
</TR>

<TR>
<TD ALIGN=RIGHT>
postcode en plaats:
</TD>

<TD class="greyunder">________________________________________________</TD>
</TR>

<TR>
<TD ALIGN=RIGHT>
land:
</TD>

<TD class="greyunder">________________________________________________</TD>
</TR>

<TR>
<TD ALIGN=RIGHT>
telefoonnummer:
</TD>

<TD class="greyunder">__________________________________  (optioneel)</TD>
</TR>

<TR>
<TD ALIGN=RIGHT>
e-mail:
</TD>

<TD class="greyunder">__________________________________</TD>
</TR>

<TR>
<TD ALIGN=RIGHT>
rekeningnummer (IBAN)
</TD>

<TD class="greyunder">__________________________________</TD>
</TR>

<TR>
<TD ALIGN=RIGHT>
</TD>
<br>
<TD class="morespace">o&nbsp;&nbsp;sponsort een kind voor <span class="greyunder">____</span> euro per maand (17, 25 of een ander bedrag)<BR>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;o&nbsp;&nbsp;wil <B>geen</B> contact hebben met het kind<BR>
o&nbsp;&nbsp;sponsort de kliniek voor <span class="greyunder">____</span> euro per maand<BR>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;o&nbsp;&nbsp;voorkeur kamer: <span class="greyunder">____________</span> <BR>
</TD>
</TR>

<TR>
<TD ALIGN=RIGHT>
met ingang van:
</TD>

<TD class="greyunder">______________</TD>
</TR>

<TR>
<TD COLSPAN="2">
Door ondertekening van dit formulier geeft u toestemming aan 1) Stichting
ICCF Holland om doorlopend incasso-opdrachten te sturen naar uw bank om een
bedrag van uw rekening af te schrijven en 2) uw bank om doorlopend een
bedrag van uw rekening af te schrijven overeenkomstig de opdracht van Stichting
ICCF Holland.
<br>
Als u het niet eens bent met een afschrijving kunt u deze laten terugboeken.
Neem hiervoor binnen acht weken na afschrijving contact op met uw bank. Vraag
uw bank naar de voorwaarden.
</TD>

</TR>

<TR>
<TD>&nbsp;</TD>
</TR>

<TR>
<TD>Plaats en Datum:</TD>

<TD>&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;Handtekening:</TD>
</TR>
</TABLE>
<P>

</body>
</html>
